REGISTRO REGIONALE DELLE MIELOLESIONI (BOZZA)

GESTIONE DEL  PAZIENTE ACUTO

1)Anagrafica
                                                                                2)Evento
  3)Trattamento
          4)Ricovero/Percorso
5)Valutazioni

1.	Anagrafica:

  Dati anagrafici
Dati identificativi del paziente
•	Cognome:*         ---------
•	Nome: *             ---------
•	Codice fiscale:     ---------
•	Sesso: *             M/F 
•	Data di nascita:   gg/mm/aaaa
•	Luogo di nascita: -------

* dati da compilare obbligatoriamente per la registrazione

Residenza

Via/piazza:    --------
Numero:      --------
Città:         --------
Provincia:     --------
Stato estero:  --------

Domicilio
Via/piazza:    --------
Numero:      --------
Città:          --------
Provincia:     --------
Stato estero:  --------

Numeri di telefono:1)-------------(corrisponde a:--------------)
                               2)-------------(corrisponde a:--------------)
Dati socio-ambientali
Nazionalità: 
•	Italiana
•	U.E
•	Extra U.E.
•	Non nota
Stato civile:  
•	Celibe/nubile
•	Coniugato/a
•	Vedovo/a
•	Convivente
•	Divorziato/separato/a

Scolarità: 
•	Non scolarizzato
•	Licenza elementare
•	Licenza media inferiore
•	Diploma scuola media superiore
•	Laurea

Occupazione: 
•	Lavoratore autonomo 
     (specificare es. avvocato, idraulico, etc)
•	Lavoratore dipendente
      (specificare es.operaio,impiegato,dirigente)
•	Studente
•	Casalinga
•	Disoccupato
•	Pensionato
•	Altro
•	Non nota

Settore di occupazione:
•	Agricoltura
•	Industria
•	Commercio
•	Servizi
•	Altro
•	Non noto

Posizione assicurativa:
•	Invalidità civile
•	INAIL                          
•	Altro (specificare)
•	Ancora da  definire 
                         
Situazione abitativa: 
•	Vive solo
•	Familiari conviventi ( se si compilare voce sottostante)  
       Composizione nucleo familiare:
       coniuge_patner; fratelli; figli; genitori;altri parenti; persone non della famiglia)
•	Persone assistenti
•	Comunità
•	Altro
•	Non noto

2. Evento
Paziente
Cognome:       -----                           Sesso:     M/F
Nome:            -----                           Codice fiscale: -----

Descrizione  evento

Eziologia:

•	Traumatica

•	Non traumatica:

-	Mielite
-	Spondilodiscite
-	Vascolare:
       (ischemia midollare, aneurisma aortico, post-intervento per aneurisma aortico)
-	Neoplastica
-	Stenosi del canale
-	Ernia del disco
-	Siringomielia
-	Altro

Dinamica (se traumatica): 

•	Incidente motociclistico
•	Incidente ciclistico
•	Incidente automobilistico:
-	Autovettura
-	Motocarro-motofurgone
-	Autobus/filobus/Tram
-	Veicoli pesanti per trasporto merci (autocarro,autoarticolato etc)
-	Veicolo speciale,trattore
-	Veicolo a trazione animale o a braccia
-	Quadriciclo leggero
    Pedone
    Arma da fuoco
    Arma da taglio
    Urto contro corpo contundente: (specificare)
    Caduta dall’alto:
-	Balcone/finestra
-	Albero
-	Fasce - rive
-	Scale
-	Impalcatura
-	Altro (specificare)

 Caduta a livello del suolo:---------
 Ludico-Sportivo:
-	Caccia
-	Paracadutismo
-	Moto
-	Auto
-	Rugby
-	Tuffo
-	Sci
-	Altro (specificare)
  Altro(specificare)

Tipologia/causa:
•	Tentativo di suicidio
•	Aggressione
•	Infortunio sul lavoro
•	Infortunio sul lavoro da circolazione stradale
•	Infortunio in itinere
•	Infortunio domestico 
•	Infortunio scolastico 
•	Infortunio sportivo
•	Incidente in strada
•	Infortunio in altri luoghi chiusi
•	Incidente balneare
•	Altro (specificare)

Tempistica:

Data/ora trauma: 
Data/ora Accesso al DEA:

Luogo dove è avvenuto: (provincia, comune, se noto tipologia di strada es provinciale, autostrada) *dato non obbligatorio

3. Trattamento in fase acuta
Paziente
Cognome:       -----                           Sesso:     M/F
Nome:            -----                           Codice fiscale: -----

Trattamento:
•	Lesioni traumatiche
•	Lesioni non traumatiche

1) Trattamento lesioni traumatiche:
Tipo lesione vertebrale:
•	Frattura
•	Lussazione
•	Frattura/lussazione
•	Nessuna
Vertebre colpite: (specificare)
Intervento chirurgico: 
•	Decompressione/Decompressione e stabilizzazione} via anteriore/posteriore (specificare)
•	Dati non pervenuti
•	Altro (es. Halo-Vest): descrivere
Nessun intervento

Data/ora intervento: (gg/mm/aaaa; ora) 
Terapia medica in fase acuta:
•	NASCIS
•	Altro (specificare)
•	Nessuna
Lesioni traumatiche associate: si/no (descrivere)
Lesioni cerebrali associate: si/no

1) Trattamento lesioni non traumatiche:
-	Mielite: 
        Terapia medica: (descrivere)
        Livello neurologico: (ASIA)

-	Spondilodiscite:
        Agente eziologico:(descrivere)
        Disco-vertebra colpiti:
        Intervento chirurgico:si/no
        Terapia medica (descrivere)
 
-	Vascolare:
        Ischemia-emorragia midollare: (descrivere terapia  effettuata)
        Rottura aneurisma aortico, post-intervento per aneurisma aortico (descrivere intervento)

-	Neoplastica: 
        Tipologia:
        Vertebra colpita:---/ altre localizzazioni:---
        Intervento chirurgico: data/descrizione intervento 

-	Stenosi del canale:
        Settore colpito: 
        Intervento chirurgico:data/descrizione intervento
        Livello neurologico (Asia)
-	Ernia del disco:
        Disco colpito:
        Intervento chirurgico:data/descrizione intervento

-	Siringomielia:
        Estensione:
        Intervento di derivazione:si/no
        Data intervento:
        Livello neurologico (Asia)
-	Iatrogena: (descrivere)

-	Altro: (descrivere)

4. Ricovero/Percorso

Paziente
Cognome:       -----                           Sesso:     M/F
Nome:            -----                           Codice fiscale: -----

Data/ora trauma-insorgenza mielolesione: (gg/mm/aaaa;ora )
Accesso al DEA: (gg/mm/aaaa;ora):-----------------
  specificare DEA di provenienza, se più di 1 specificare tutti quelli in cui è stato processato il paziente (dato non obbligatorio)
Data ricovero in:(gg/mm/aaaa; ora)
-	neurochirurgia
-	chirurgia vertebrale
-	rianimazione
-	unità spinale
-	neurologia
-	malattie infettive
-	chirurgia vascolare
-	altro (specificare)
 se più di 1 specificare tutti quelli in cui è stato ricoverato  il paziente
N.B. Specificare l’Ospedale da cui proviene il paziente (es. neurologia S. Martino di Ge)
Data segnalazione all’unità spinale: (gg/mm/aaaa)
Data ricovero in unità spinale: (gg/mm/aaaa)

Durata ricovero in Unità spinale (giorni):---
Eventuali trasferimenti presso altri reparti “durante” la degenza in USU: (specificare)----

Eventuali interventi chirurgici effettuati: (descrivere)

Modalità dimissioni:
•	A domicilio
•	A domicilio con ADI
•	A domicilio + trattamento fisioterapico ambulatoriale
•	Trasferimento presso altra struttura riabilitativa
•	Trasferimento in altro reparto (specificare)
•	Dimissioni volontarie
•	Decesso

5.Valutazioni

Paziente
Cognome:       -----                           Sesso:     M/F
Nome:            -----                           Codice fiscale: -----

Data della valutazione: (gg/mm/aaaa) 
Fase in cui viene effettuata la valutazione:
•	A  una settimana dal trauma
•	All’ingresso in unità spinale
•	Alle dimissioni dall’unità spinale

ASIA:
ASIA Impairment Scale:
A;B;C;D;E
Livello neurologico:
•	Livello sensitivo dx
•	Livello sensitivo sx
•	Livello motorio dx
•	Livello motorio sx

SCIM: punteggio
Scala di Ashworth: punteggio
Scala degli spasmi:punteggio
VAS
Respirazione
•	Ventilazione meccanica:si/no 
•	Respiro spontaneo: si/no
•	Tracheocannula: si/no

Patologie associate: 
es. ipertensione arteriosa, diabete, cardiopatie etc. (specificare).

Gestione sfinteri:

Gestione minzione:
•	Catetere vescicale a permanenza
•	Cateterismo a intermittenza
•	Autocateterismi
•	Catetere sovrapubico
•	Minzione riflessa
•	Valsalva o Credè
•	Minzione volontaria

Gestione alvo:
•	Incontinenza fecale
•	Regolazione con farmaci
•	Manovre riflesse
•	Evacuazione volontaria
•	Lavaggio transanale

Complicanze secondarie:

POA: si/no
Spasticità:si/no
Retrazioni muscolo-tendinee: si/no
Lesioni da decubito: si/no
Osteomielite: si/no
TVP: si/no
TEP: si/no
Complicanze urologiche: 
•	Infezione urinaria: si/no
•	Calcoli renali/vescicali: si/no
•	Reflusso vescico-ureterale: si/no
•	Insufficenza renale: si/no

Altro: (descrivere)